Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub
rybołówstwie inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

1)	Imię i nazwisko albo nazwa

...........................................................................................................................................................................................
2)	Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
..........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
3)
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE)
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia
w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3)1)	
1) mikroprzedsiębiorstwo		
2) małe przedsiębiorstwo		
3) średnie przedsiębiorstwo		
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3		

B.	Informacje o rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą
wnioskodawca ubiega się o pomoc
Rodzaj prowadzonej działalności:1)
	działalność w rolnictwie:
	w leśnictwie
	inna niż w leśnictwie
	działalność w rybołówstwie

C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość
udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję
o obowiązku zwrotu pomocy?1)
 tak	 nie
D. Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty
kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się
o pomoc
Lp.	Dzień udzielenia
pomocy	Podstawa prawna
udzielenia pomocy	Wartość
otrzymanej pomocy	Forma
pomocy	Przeznaczenie
pomocy	
	1	2	3	4	5	
1.						
2.						
3.						
4.						

Objaśnienia:
1.	Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia
30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, np. dzień wydania decyzji
o udzieleniu pomocy lub podpisania umowy w sprawie przyznania pomocy.
2.	Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 2) - należy podać tytuł aktu, na podstawie którego udzielona
została pomoc, np. informacja ta jest zawarta w preambule decyzji lub umowie.
3.	Wartość otrzymanej pomocy (kol. 3) - należy podać wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony
zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu
obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn.
zm.)), np. określoną w decyzji lub umowie.
4.	Forma pomocy (kol. 4) - należy określić formę otrzymanej pomocy, tj. dotacji, refundacji części lub całości
wydatków, zwolnienia lub umorzenia w podatkach lub opłatach, lub inne.
5.	Przeznaczenie pomocy (kol. 5) - należy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji
w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie, czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

.................................................................            	.....................................                    	.............................................	
imię i nazwisko	nr telefonu	data i podpis	
__________________
1)	Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

Oświadczenie do wniosku o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej 

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania..................................................................................................................................................
NIP/PESEL..................................................................................................................................................................

1. Forma prawna	
Przedsiębiorstwo państwowe		
Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa		
Jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia                    20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz.U.2021.679 j.t.)		
Spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący                               w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U.2021.275 j.t.)		
Jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r.                    o finansach publicznych (Dz.U.2021.305 j.t.)		
Beneficjant pomocy nienależący do kategorii określonych powyżej		

2. Klasa PKD - należy podać klasę działalności (4 pierwsze znaki), określoną zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (Dz. U. poz. 1885 oraz z 2009 r. poz. 489).

01.50 Uprawy rolne połączone z chowem i hodowlą zwierząt (działalność mieszana)		
01.11 Uprawy zbóż, roślin strączkowych i roślin oleistych na nasiona z wyłączeniem ryżu		
01.41 Chów i hodowla bydła mlecznego  		
01.46 Chów i hodowla świń		
01.47 Chów i hodowla drobiu		
Inne……………		

																			

………………………………………………
									            Data i podpis